習慣
「遅いか、早いかの違いでしかない。」
こんな変更の仕方は、ミスを誘発するに決まっている。注意力が足らないなんて云う問題ぢゃないぞ。"それ" を問題と設定してしまうと、違う答えが導きされてしまう。人はミスするものだから、ミスしない人の方がすごいんだと考えるべき。
問題はミスする可能性の高いシステムを採用したこと。ミスする可能性のない (少ない) システムを採用するべきなのだ。具体的には「従来通りに投与しても問題がないように、5 倍に薄めて使う。」のが事故が起こる可能性のない切り替え方法だ。薄められないなら疑似薬を混入するとかね。
疑似薬を使う服用方法は既に誰かが考案したものだ。確か避妊薬だったと思う*1。そういうところから、ちゃんと学習しなきゃ。
- 「よい解決策を導き出すもっとも効果的な方法は、よい問題を設定することである。」
- 「間違った問題からは、間違った答えしか導き出せない。」
*1:私は飲んだことがないので詳しくは知らない。:-)
